!DOCTYPE html> Pathologies oculaires - La rétinopathie et la maculopathie diabétiques - Pôle Vision Val d'Ouest - Centre spécialiste de l'ophtalmologie à Lyon

RETINOPATHIE ET MACULOPATHIE DIABETIQUES


Qu'est ce que c'est?


Les complications rétiniennes liées au diabète (rétinopathie diabétique (RD) et maculopathie) sont la première cause de cécité dans la population active des pays occidentaux. Il s’agit d’atteintes liées au diabète touchant les micro-vaisseaux qui vascularisent la rétine.

Quelle en est la cause?


L’augmentation chronique du taux de sucre dans le sang (hyperglycémie) altère en effet la paroi des artérioles rétiniennes, qui deviennent poreuses et partiellement occluses. Il en résulte une extravasation du contenu vasculaire dans la rétine (extravasation d’eau responsable d’un œdème maculaire, de dépots de lipides et de globules rouges), associée à la production locale de facteurs de croissance vasculaires tels que le vascular endothelial growth factor (VEGF) en réponse à l’occlusion artériolaire chronique. Ces facteurs de croissance ont pour but de stimuler la formation de nouvelles ramifications vasculaires susceptibles d’apporter l’oxygène dont manquent les cellules rétiniennes (micro-anévrismes, anomalies micro-vasculaires intra-rétiniennes ou encore néo-vaisseaux se développe alors).
Ces neoformations vasculaires ne sont malheureusement d’aucune utilité à l’oxygénation rétinienne et sont la source de nombreuses complications : saignements, œdème maculaire, rétraction de la rétine à l’origine d’un décollement de la rétine, obstruction du système de filtration du globe oculaire responsable d’une élévation de la pression intra-oculaire appelée glaucome néo-vasculaire.
La rétinopathie diabétique est en outre assortie d’un état inflammatoire chronique de la rétine. On distingue la RD non proliférante (RDNP) qui peut être minime, modérée ou sévère, de la RD proliférante (RDP) qui se définit par l’existence de néo-vaisseaux rétiniens.
40% des diabétiques sont atteints de RD soit 1 million de personnes environ en France.
La RD est quasiment inévitable chez les patients atteints de diabète de type 1 au-delà de 20 ans d’évolution de la maladie.
Chez les diabétiques de type 2, elle est fonction de l’équilibre glycémique surtout, mais aussi de celui de la tension artérielle, du poids et du profil lipidique (cholestérol).
Les facteurs d’aggravation de la RD sont : l’équilibre ou le déséquilibre brutal de la glycémie, l’hypertension artérielle non contrôlée, la chirurgie de la cataracte, la grossesse. Ces évènements imposent un rapprochement des visites de surveillance.

Quels en sont les symptômes?


La RD est longtemps asymptomatique. Elle se traduit par une baisse de vision en rapport avec une atteinte de la macula (maculopathie ishémique ou oedémateuse) de survenue progressive et souvent bilatérale bien qu’asymétrique. Son importance est très variable, du simple flou visuel à la cécité complète.
Au stade de la RDP, une inflammation oculaire traduite par une rougeur et une douleur oculaire peuvent accompagner la baisse de vision.

Comment en fait on le diagnostic?


L’examen de la partie antérieure de l’œil n’est pas modifié en cas de rétinopathie diabétique, sauf en cas de RDP sévère ou des vaisseaux anormaux peuvent être visualisés sur l’iris (rubéose irienne) de même que la pression de l’œil peut être élevée.
L’examen de la rétine réalisé au cours du fond d’œil retrouve des anomalies caractéristiques :
- Hémorragies rétiniennes,
- Œdème de la macula,
- Dépôts de lipides dans la rétine (exsudats secs),
- Malformations des vaisseaux : micro-anévrismes ou néo-vaisseaux,
- Signes de souffrance ischémique rétinienne : nodules cotonneux.
Complications liées au diabète : décollement de rétine, hémorragie intra-oculaire.
La réalisation de photographies de la rétine permet de suivre l’évolution de la maladie. Le fond d’œil recherche l’existence des signes cités ci-dessus, dont la quantification permettra de déterminer le stade de la maladie.
L’angiographie à la fluorescéine permet de détecter les zones de nécrose rétinienne non visibles au fond d’œil, de mieux détecter les néo-vaisseaux, de visualiser la maculopathie diabétique et de apparaît son type (ischémique ou oedémateuse) et guide ainsi le traitement.
La tomographie par cohérence optique (OCT) permet de quantifier l’œdème maculaire et de suivre l’évolution de ce dernier.
Un dépistage régulier de la rétinopathie diabétique doit être effectué en cas de diabète :
-Chez les diabétiques de type 1, la réalisation d’un fond d’œil est recommandée à la découverte du diabète (pour certains à partir de la cinquième année), et les visites de contrôle doivent être annuelles en cas d’absence de RD.
-Chez les diabétiques de type 2, un fond d’œil est recommandé dès le diagnostic de la maladie, et un contrôle est réalisé tous les ans en cas de normalité.
-Chez les enfants, le premier fond d’œil est réalisé dès l’âge de 10 ans.

Quel en est le traitement?


Quel qu’en soit le stade, le traitement de la RD repose sur l’équilibre de la glycémie, de la tension artérielle, du taux de cholestérol et le contrôle du poids, assortis d’une surveillance régulière.
Le rythme de surveillance est habituellement d’une visite de suivi tous les 6 à 12 mois, mais peut être plus rapproché en cas d’évolution défavorable ou de situation à risque d’aggravation (grossesse, chirurgie de cataracte, équilibre ou déséquilibre brutal des glycémies…).
Le LASER : il permet de détruire une partie de la rétine afin de concentrer l’oxygène dans les zones de rétine les plus utiles (autour de la macula) et de limiter ainsi la production de VEGF. On distingue la pan-photocoagulation rétinienne qui traite l’ensemble de la rétine périphérique, du LASER focal qui cible quelques anomalies micro-vasculaires plus centrales.
Les injections intra-oculaires : Injectés dans l’œil, les anti VEGF permettent de faire régresser les formations néo-vasculaires et d’assécher l’œdème maculaire. Leur action est transitoire et sous-tendue par un contrôle optimal de la glycémie et de la tension artérielle.
La chirurgie : elle traite les complications de la RDP : lavage de la cavité oculaire en cas d’hémorragie du vitré, traitement d’un décollement de rétine tractionnel ou chirurgie du glaucome néo-vasculaire.
Les indications de traitement sont codifiées en fonction du stade de la maladie :
-RDNP minime et modérée : une surveillance simple annuelle est recommandée. Un traitement de l’œdème maculaire peut être réalisé (LASER ou injections) si l’acuité visuelle est significativement abaissée.
-RDNP sévère : un traitement LASER complet sera discuté, souvent associé à un traitement de l’œdème maculaire comme décrit ci-dessus.
-RDP : la pan-photocoagulation LASER est systématique afin de prévenir la survenue de complications sévères. Le traitement de l’œdème maculaire y est associé. Le traitement des autres complications rétiniennes est en général chirurgical.

Quelles sont les questions fréquentes?


Le diabète rend-il aveugle ?
La rétinopathie diabétique est la première cause de cécité chez les patients de moins de 50 ans dans nos pays occidentaux. Elle touche 3.6% des diabétiques de type 1 et 1.6% des diabétiques de type 2. Un dépistage précoce de la rétinopathie diabétique assorti d’un équilibre optimal de votre glycémie permettront d’éviter cette complication redoutable du diabète.
Est-ce que changer mes lunettes peut améliorer ma vue ?
La baisse de vision est liée à une maladie rétinienne (transformation de l’information lumineuse en influx nerveux pour le cerveau) et non pas à un problème de puissance de l’œil. Modifier vos lunette, si celles-ci ont été adaptées récemment, ne permettra pas d’améliorer votre vue. On pourrait comparer cela à changer l’objectif d’un appareil photographique dont la pellicule est endommagée : cela n’améliorera pas la qualité de la photographie.
Est-ce qu’une chirurgie de cataracte peut améliorer ma vue ?
En cas de cataracte avérée, une chirurgie pourra en effet améliorer votre vue. En revanche, la chirurgie de la cataracte est à risque d’aggraver une RD sous-jacente. Un contrôle strict de la glycémie autour de l’intervention ainsi qu’une stabilisation de la RD sont donc des pré requis indispensables pour envisager cette intervention.
Puis-je encore conduire ?
Selon l’arrêté du 31 aout 2011, la conduite automobile à titre privé est autorisée seulement si l’acuité visuelle corrigée des deux yeux est au moins égale à 5/10. Si la vision d’un des deux yeux est de moins de 1/10, l’acuité de l’autre œil doit être supérieure à 5/10. La conduite automobile n’est pas autorisée dans les 6 mois qui suivent la perte brutale de vision d’un des deux yeux. Des critères de champ visuel, de vision nocturne et de sensibilité à l’éblouissement sont également requis.


En espérant vous avoir permis de mieux comprendre les causes et les conséquences de cette affection, nous sommes à votre disposition pour toute information complémentaire.


Auteur: Dr Muriel POLI MD,PhD
Dernière mise à jour: 20 Fevrier 2015

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